問診票2022.04.012020.08.04初回問診票新型コロナウイルスの対策の一つとして、問診票の事前入力にご協力お願いいたします。 お名前 (必須)メールアドレス(必須)生年月日 (必須)1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日郵便番号 (必須) 〇〇〇-〇〇〇〇都道府県 (必須)市区町村 (必須)それ以降の住所 (必須)既往歴(過去の病歴、入院、怪我、事故など)平成〇年頃 〇〇により手術し〇〇日ほど入院アレルギーアレルギーありアレルギーなし知ったきっかけ、受けようと思ったきっかけは?(必須)レッスンを通してどうなりたいですか(改善したいこと、得たいもの、目標など)(必須)現在の心身の状態はいかがですか?(痛み、怪我、気になること、飲まれているお薬、サプリなど)(必須)その他伝えておきたいことなどございましらご記入くださいΔ