問診票

初回問診票

新型コロナウイルスの対策の一つとして

事前にこちらでご入力頂くと当日、スムーズに説明、セッションに入れますので宜しければご入力ください。

当日、手書き用の問診票もご用意しておりますので、その時にご記入頂いても構いません。

    お名前 (必須)

    メールアドレス(必須)

    生年月日 (必須)

    郵便番号 (必須) 〇〇〇-〇〇〇〇

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    既往歴(過去の病歴、入院、怪我、事故など)

    アレルギー
    アレルギーありアレルギーなし

    知ったきっかけ、受けようと思ったきっかけは?

    レッスンを通してどうなりたいですか(改善したいこと、得たいもの、目標など)

    現在の心身の状態はいかがですか?(痛み、怪我、気になること、飲まれているお薬、サプリなど)

    その他伝えておきたいことなどございましらご記入ください