問診票

2020.08.04

初回問診票

新型コロナウイルスの対策の一つとして

事前にこちらでご入力頂くと当日、スムーズに説明、セッションに入れますので宜しければご入力ください。

当日、手書き用の問診票もご用意しておりますので、その時にご記入頂いても構いません。

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    年 月 日

    郵便番号 (必須) 〇〇〇-〇〇〇〇

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    それ以降の住所 (必須)

    既往歴（過去の病歴、入院、怪我、事故など）

    アレルギー
    アレルギーありアレルギーなし

    知ったきっかけ、受けようと思ったきっかけは？

    レッスンを通してどうなりたいですか（改善したいこと、得たいもの、目標など）

    現在の心身の状態はいかがですか？（痛み、怪我、気になること、飲まれているお薬、サプリなど）

    その他伝えておきたいことなどございましらご記入ください

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