問診票2022.04.012020.08.04初回問診票新型コロナウイルスの対策の一つとして、問診票の事前入力にご協力お願いいたします。 お名前 (必須)メールアドレス(必須)生年月日 (必須)19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日郵便番号 (必須) 〇〇〇-〇〇〇〇都道府県 (必須)市区町村 (必須)それ以降の住所 (必須)既往歴(過去の病歴、入院、怪我、事故など)平成〇年頃 〇〇により手術し〇〇日ほど入院アレルギーアレルギーありアレルギーなし知ったきっかけ、受けようと思ったきっかけは?(必須)レッスンを通してどうなりたいですか(改善したいこと、得たいもの、目標など)(必須)現在の心身の状態はいかがですか?(痛み、怪我、気になること、飲まれているお薬、サプリなど)(必須)その他伝えておきたいことなどございましらご記入くださいΔ